调查报告
INVESTIGATIONREPORT
标题
Title
关于首航B-飞机丽江过站机组对3个厕所灭火瓶日期标签有异议的不安全事件的调查报告
编号
No.
-03
编写WrittenBy
日期Date
张潇湘
审核AuditedBy
日期Date
宋万江
批准Approved
By
日期Date
朱佳彬
一、
事件简述EventDescription:
年2月7日,接管理室通报,首航B-丽江过站机组对3个厕所灭火瓶日期标签有异议,检查发现瓶体上没有到期日期和上次称重日期,查询系统显示未超期,过站临时按照MEL26-25-01A放行,航班正常出港,未造成飞机延误,为此展开事件调查。
二、
事件调查Investigating
㈠
事件经过
年2月7日,首航B-丽江过站,机组对3个厕所灭火瓶日期标签有异议,三个灭火瓶上无称重标签和日期,检查灭火瓶压力在绿区。核实灭火瓶件序号与系统一致,查询系统中灭火瓶上次称重日期为年5月海口C检期间,下次称重日期为年5月。灭火瓶在有效期范围内。
㈡
相关维修工作、维修文件
1
首航航后工卡,检查要求为确认灭火瓶指示在绿区
2
首航MP没有对标牌检查要求
3
称重工卡中只有原厂铭牌检查的要求
㈢
故障技术分析
TSD确认灭火瓶无需贴标签,此为工程管控政策,避免标签过多。
㈣
手册程序要求
无
㈤
人员资格与培训情况
无
㈥
信息通报情况
信息通报及时
㈦
扩展调查(如有)
N/A
三、
事件分析Analysis:
工作者按照工卡要求确认了厕所灭火瓶指示在绿区,对于称重标签没有检查要求。
四、
风险分析RiskAnalysis:
无
五、
事件结论Conclusion
公司工程政策不要求工作者检查厕所灭火瓶标签,本次事件是由于客户机组检查要求与公司政策不一致导致的一起不正常事件。
六、
建议Suggestion
1
将A厕所灭火瓶上只有原厂铭牌,没有称重标签和日期(称重工卡中要求),传达至一线,后续机组有异议时做好解释。
2
维修管理室核实今晚该飞机航后地点,对过站按MEL放行这项打本信息进行处理关闭。
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